胃腸

概要

テロメア生物学的障害（TBD）は、皮膚や骨髄を含む急速に分裂する組織に影響を与えます。消化管は、口から直腸までの管状の構造物（食道、胃、腸など）を指します。これらの構造物の上皮は、回転率の高い区画であり、TBDの疾患部位である可能性もあります。
TBDにおける消化管疾患の浸透性は不完全であり、その有病率も様々です。小児を中心としたコホートでは、消化管疾患は個体の約16%に影響を及ぼすと推定されています。食道狭窄、主に小腸を侵す腸疾患、主に結腸を侵す腸炎です。後者は主に乳幼児が罹患します。消化管の血管障害に関連する消化管出血については、第16章血管合併症で別途解説します。

食道狭窄症

プレゼンテーション

食道狭窄は食道が狭くなり、嚥下に支障をきたす可能性があります。食道狭窄は先天性角化不全症にみられる内腔狭窄病変の一例です。涙道狭窄や尿道狭窄も起こる可能性があります（第7章 眼科症状および第20章 泌尿器科合併症参照）。DCにおける食道狭窄の有病率は不明ですが、報告されている患者の多くは古典的な粘膜皮膚症状を有する小児です。食道狭窄が重症で先天性の場合、生後すぐに哺乳不良、逆流、成長障害として食道狭窄が現れることがあります。年長児や成人では、咀嚼の徹底や選択的な食物回避などの適応機構が発達することがあります。これは、狭窄が時間の経過とともに進行するためかもしれません。いずれにせよ、慢性的な症例では症状を引き出すために、幼児では高い疑い指数、高齢者や成人では明確で詳細な嚥下歴が必要となることが多いです。狭窄に加えて、食道網（食道の内側にできる薄い膜）やSchatzkiリング（胃に最も近い食道端にできる円形の粘膜組織の帯）がDCやその他の未定疾患に報告されています。

診断と治療

食道狭窄の初期評価として理想的なのは、シネ・エソファグラム（ビデオ造影による嚥下検査）です。これは通常、言語療法士の指導のもとで行われます。この検査は、微妙な嚥下障害を見逃す可能性のある静的バリウム嚥下検査よりも望ましい検査です。これらの診断検査では、輪状咽頭や食道近位部がDCの狭窄部位となることが多いため、徹底的かつ重点的に評価する必要があります。

狭窄部位が特定されたら、診断を確定し、治療的拡張術を進めるために内視鏡評価が必要です。この時点で、頭頸部扁平上皮癌を含む他の閉塞の原因を除外することもできます。閉塞が近位にある場合は、食道を専門とする消化器内科医（食道科医）や耳鼻咽喉科医の意見を聞くことが重要でしょう。狭窄は時に重症化することがあり、そのような場合、症状のある成人の拡張術には小児用内視鏡装置が必要になることがあります。
食道拡張術が完了すれば、症状はかなり緩和されます。しかし、症状が再発した場合には、複数回の拡張術が必要になることがあり、いくつかの症例で成功しています。

腸疾患

プレゼンテーション

腸疾患は、多くの場合、微妙で慢性的な訴えを呈します。症状には、吐き気、早期満腹感、非特異的な腹痛、食物不耐性、体重増加困難、下痢、および食物アレルギーが含まれることがあります。極端な例では、成長不全を呈することもあります。TBD関連腸症状は、ほとんどの場合、生命を脅かすことはないものの、重大な病的状態を引き起こす可能性があります。症状は過敏性腸症候群の症状と重なることが多く、以下に概説するように病理所見は斑状で、局所生検では見逃されることがあるため、その正確な有病率は不明です。

診断と治療

発症が比較的最近の場合は、感染症や悪性腫瘍などの他の病態を除外した診断的ワークアップを行う必要があります。これには、肉眼的病理所見がない場合でも、検査評価、近位小腸の生検を伴う上部内視鏡検査、生検を伴う結腸内視鏡検査が含まれることがあります。
専門病理医がこれらの検体を検討し、微妙な所見を評価する必要がある場合があります。

病理組織学的には、上皮内リンパ球減少、絨毛の萎縮、アポトーシスの亢進などが認められることがあります。これらの所見は非特異的であり、他の腸疾患の中でもセリアック病で見られるものです。
罹患者は、症状に応じて自発的に食事を調整し、症状を自己治療しているケースもあります。セリアック病の診断基準を満たさない患者でも、グルテンフリーの食事で症状が改善することがあるという臨床上の逸話があります。重症例では、体重減少や吸収不良が起こることがあり、積極的な栄養サポートが必要となります。非経口（静脈）栄養が処方されているが、栄養リハビリを達成するための成功の程度はさまざまです。

TBDsの患者は、固形臓器または造血細胞移植後に腸症を発症することがあります。これは、移植準備レジメン、免疫抑制剤、または移植片対宿主病が関係している可能性があります。腸症が薬物（例えば、ミコフェノール酸モフェチル）によって悪化している場合には、原因となる薬物を中止することが必要です[2] 。治療計画を立てるには、多職種による評価とテロメアに関連した病理組織学に精通していることが理想的です。

腸炎

プレゼンテーション

腸炎は、重篤で生命を脅かす未熟児の消化器系合併症であり、一般に乳幼児に限定されます。特にHoyeraal-Hreidarsson (HH)症候群に多くみられ、その初期症状および特徴的な症状のひとつです。腸炎は、腹痛、成長障害、血性下痢が特徴です。場合によっては、菌血症、敗血症、腸管穿孔を起こすことがあります。TBD関連腸炎の特徴は、炎症性腸疾患（IBD）、特に潰瘍性大腸炎の特徴と重なります。実際、TBDに関連する同じ遺伝子のいくつかは、超早期発症IBD [3] の発症にも関与しています。このIBDは、ほとんどのIBD患者さんに見られる複雑な遺伝的パターンとは異なり、単原性の基盤があるまれなサブセットです。この疾患の病態生理は、上皮内在性の欠陥と、B細胞を含む重度の免疫系異常を反映していると思われます。

診断と治療

腸炎の診断は臨床的なもので、患者の年齢と症状に基づいて行われます。大腸内視鏡検査では、粘膜の破砕、腺の脱落、炎症がしばしば認められます。治療は、腸の安静、抗生物質、栄養補給などの支持的なものです。多くの場合、非経口栄養剤が処方されます。腸管穿孔の場合は、外科的介入が必要です。IBDに使用される免疫抑制療法がこのような状況で有用かどうかは不明であり、HHの患者さんには内在性の免疫障害があるため、免疫抑制剤（例えば、TNF-α阻害剤）を投与することの潜在的リスクがある可能性があります。造血細胞移植による免疫再構成は、腸炎を起こしたHHやDCの小児に行われているが、この消化管合併症を完全に元に戻すことが可能かどうかは、筆者らのこれまでの経験では不明です。全体として、この病態は重症化すると予後不良となる可能性があります。

謝辞

本章の前バージョンの共著者であるNaudia Jonassaint博士に謝意を表します。

参考文献

1. Jonassaint NL, Guo N, Califano JA, Montgomery EA, and Armanios M. The gastrointestinal manifestations of telomere-mediated disease. Aging cell. 2013;12(2):319-23.
2. Silhan LL, Shah PD, Chambers DC, Snyder LD, Riise GC, Wagner CL, Hellstrom-Lindberg E, Orens JB, Mewton JF, Danoff SK, Arcasoy MO, and Armanios M. Lung transplantation in telomerase mutation carriers with pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2014;44(1):178-87.
3. Ziv A, Werner L, Konnikova L, Awad A, Jeske T, Hastreiter M, Mitsialis V, Stauber T, Wall S, Kotlarz D, Klein C, Snapper SB, Tzfati Y, Weiss B, Somech R, Shouval DS. An RTEL1 Mutation Links to Infantile-Onset Ulcerative Colitis and Severe Immunodeficiency. J Clin Immunol. 2020 Oct;40(7):1010-1019.